Гипофункция яичников

matka     В этиологии самопроизвольного прерывания беременности наиболее важную роль играет гипофункция яичников (ГЯ), которая нередко сочетается с недоразвитием матки (инфантилизм, гипоплазия) и является наиболее частым предрасполагающим фактором и непосредственной причиной привычного выкидыша.   На основании клинико-анамнестических данных и типобиологической характери­стики телосложения можно выделить группу женщин, страдающих невынашиванием вследствие гипофункции яичников (35% от общего числа гормональных нарушений).   Гипофункции яичников могут способствовать следующие причины:  
  1. перенесенные матерью заболевания (инфекции, гормональное лечение, угроза пре­рывания, преэклампсия во время беременности);
  2. заболевания вирусной этиологии и инфекционно-аллергического характера, влияющие на гипоталамо-гипофизарную систему в пре- и пубертатном периоде у девочек;
  3. перенесенные патологические роды и аборты, УГИ и воспалительные заболевания в репродуктивном возрасте, заболевания гениталий; предменструальный синдром напряжения (ПМС);
  4. искусственный аборт, особенно первый, вызывает внезапное прекращение функ­ции хориона и желтого тела, нарушает деятельность гипоталамо-гипофизарной системы. При аборте во время выскабливания матки происходит травма базального слоя эндометрия, следствием которой могут быть необратимые изменения и невос­становимые функциональные дефекты;
  5. недостаточность I и II фаз сопровождается чередованием овуляторных и ановуля- торных циклов, что влечет за собой низкую продукцию половых стероидных гор­монов, а это приводит к нарушению циклических преобразований эндометрия, т.е. недостаточной его подготовленности к беременности;
  Диагностика. При осмотре женщин с ГЯ отмечается общий и половой инфанти­лизм. Пациентки пропорционального астенического телосложения, низкого роста, с тонкими костями, небольшим сужением таза, скудным оволосением лобковой облас­ти. Слаборазвитые наружные половые органы. На больших половых губах отсутствие пигментации, узкое короткое влагалище, конусовидная шейка матки. Матка - малого размера, удлинена, находится в гиперантефлексии или ретрофлексии Нередко регист­рируется позднее менархе, длительный период становление менструального цикла, длительность его 34-35 дней и более. У женщин часто отмечается гипотония, склон­ность к простудным заболеваниям и воспалительным заболеваниям гениталий, среди которых кандидоз влагалища занимает ведущее место. При обследовании по тестам функциональной диагностики отмечена недостаточность лютеиновой фазы, которая чередуется с ее отсутствием.     00-217[1]При УЗИ - тело матки уменьшено, соотношение длины тела и шейки составляет 1:1 или 2:1 (в норме 4:1), при метросальпингографии (МСГ) трубы длинные, извитые.   При обследовании на УЗИ отмечена высокая частота персистенции бактериаль­ной и вирусной инфекции (кандидоз, ЦМВИ, ВПГ, уреа-, микоплазма и др.).       При гормональном обследовании отмечается снижение эстрогенов и в большей степени прогестерона. Эти гормональные нарушения приводят к отсутствию секре­торных преобразований в эндометрии, необходимых для полноценного развития тро- фобласта и питания зародыша. Недостаточный уровень эндогенного прогестерона снижает выработку прогестерониндуцируванного блокирующего фактора - Р1ВР, вследствие чего преобладают цитокины , которые способствуют отторжению эм­бриона . В связи с этим течение беременности осложняется угрозой преры­вания с ранних сроков. Источником продукции прогестерона при беременности явля­ется не только желтое тело, но и хорион, надпочечники, которые компенсируют не­достаток этого гормона беременности. Если беременность все-таки прогрессирует, течение ее может осложниться)развитием ФПН, обострением хронической инфекции любой локализации, рецидивирующим прерыванием беременности, гипотрофией плода и преждевременными родами. При этом возбудимость матки повышена, а функция специфических гормональных рецепторов матки снижена. Прерывание бе­ременности может наступить на всех этапах развития беременности.    

Диагностика угрозы прерывания беременности

  Беременные жалуются на кровянистые выделения из половых путей. Характер выделений: скудные, жидкие, темные или бурые, реже яркие, наблюдаются в течение от нескольких часов до 2-3 дней. Это связано с незначительным снижением уровня эстрогенов и выраженным - прогестерона. У беременных, страдающих невынашива­нием, дни, сопутствующие менструации, а также 3-4 предшествующих дня следует считать критическими. При аномалии развития матки (удвоение, добавочный рог) может быть отторжение эндометрия из матки, где нет эмбриона.   Помимо выделений из половых путей отмечают боли ноющего характера, беспо­койство, ощущение надвигающейся опасности. В более поздние сроки беременности - чувство опущения плода и низкого расположения предлежащей части. Объективно: опущение высоты дна матки на 2-3 см. Это типично для срока 22-23 недели беремен­ности и более. Канал сформирован, закрыт, тонус матки повышен.  

Признаки начавшегося аборта

 
Кровянистые выделения из влагалища усиливаются, определяются сгустки, по­вышенная моторная возбудимость матки, боли внизу живота и пояснице схваткооб­разного характера, шейка укорочена, зев приоткрыт на 0,7-1 см.
  Методы исследования при угрозе прерывания беременности  
  1. 1. Гинекологическое исследование - обязательное, должно проводиться с осторож­ностью. Определяется консистенция цервикального канала, сглаженность шейки мат­ки, раскрытие шейки, величина и консистенция матки, соответствие величины матки с задержкой менструации.
  Основные критерии для сохранения беременности: отсутствие сильного крово­течения, соответствие между величиной матки и предполагаемым сроком беременно­сти, отсутствие сглаживания и раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод. На УЗИ - наличие сердцебиения плода, может быть небольшая отслойка плаценты, которая не прогрессирует, наличие тонуса миометрия.  
  1. Измерение базальной температуры. При прогрессировании беременности рек­тальная температура должна быть 37,2-37,3°С в течение ста дней от начала оплодо­творения. Если температура 37°С и ниже - это свидетельствует о неразвивающейся беременности. Необходимо измерение температуры в аксилярной впадине (подмы­шечной области). Повышение температуры в подмышечной области свидетельствует о присоединении хориоамнионита и эндометрита. Снижение ректальной температуры ниже 37,0° происходит за счет снижения уровня прогестерона (П), который воздейст­вует на центр терморегуляции.
  2. Изучение количества и качества цервикальной слизи. Увеличение количества прозрачной слизи в цервикальном канале, тягучесть которой повышена (4-10 см), яв­ляется одним из ранних признаков угрозы прерывания беременности. Появление по­ложительного сщптдма_кристаллизации шеечного секрета также является неблаго­приятным симптомом.
 

Тактика ведения пациенток с невынашиванием беременности при ГЯ

  Необходимо знать, что чем меньше срок беременности, в котором происходит выкидыш, тем более глубокие нарушения развития эмбриона хромосомного или гене­тического характера, это проявление естественного отбора. Чаще всего это г енетиче­ские нарушения, возникшие на ранних этапах развития. Поэтомумедикаментозное лечение в сроке 3-4 недели не проводится, только щадящий режим и наблюдение.   После 5-6 недель беременности терапия может проводиться с учетом тех при­чин, которые были выявлены до наступления беременности, однако с известными ог­раничениями.   У женщин с гипофункцией яичников проводится следующая комплексная терапия:  
  • постельный режим;
  • метаболическая терапия (см. приложение);
  • иглорефлексотерапия;
  • спазмолитики, магне В6;
  • профилактика плацентарной недостаточности (см. приложение);
  • гормональное лечение по показаниям. Назначают гестагены: дуфастон, микрони- зированный прогестерон;
  Из гестагенных препаратов предпочтительнее назначение дуфастона. Преимущест­во дуфастона перед другими препаратами гестагенного ряда заключается в его эффек­тивности и безопасности, отсутствии вирилизующего действия на плод женского пола. Он не обладает свойствами анаболика и минералкортикоида, не влияет на липиды крови, не нарушает углеводный обмен, обладает минимальными колебаниями концентрации в плазме крови. Исследованиями последних лет доказано, что из всех прогестагенов только дуфастон стимулирует синтез Р1ВР. Последний угнетает функцию натуральных киллеров и способствует сохранению и развитию беременности. При угрозе выкидыша Дуфас тон назначают 40 мг одномоментно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симпто­мов. После исчезновения симптомов лечение эффективной дозой продолжается в тече­ние недели, затем дозу постепенно снижают под контролем уровня Пг в крови и клини­ческих проявлений угрозы прерывания беременности. Микронизированный прогестерон назначается по 100 мг 2-3 раза в день до 12 недель беременности.   Профилактику привычного выкидыша начинают до зачатия по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла, после зачатия продолжать прием непрерывно по 10 мг 2 раза в день. После 20-й недели беременности дозу постепенно снижают до пол­ной отмены.  
  • коррекция гемостазиологических показателей при наличии их нарушений: курантил - I т. 2-3 р/день, аспирин - 75-100 мг 1 р/день в течение 10-14 дней. При неэффек­тивности назначают фраксипарин 0,3 (0,6) мл п/к 1 р/сутки в течение 10-14 дней.
  Неполноценный хорион можно диагностировать по уровню ХГ, ТБГ в плазме крови и по данным УЗИ. Кольцевидная форма хориона обычно бывает, включительно до 5 недель беременности, а если такая форма определяется в 7-8 недель, это свиде­тельствует о задержке его роста и развития. Необходимо обращать внимание также на размеры желточного мешка и его соответствие со сроком, размеры воротниковой зоны ( 2-3 мм), правильное развитие носовых косточек.    

Комментарии:

Добавить комментарий