Лечение головных болей у детей

Дети на приёме у врача Основными принципами терапии головных болей у детей и подростков являются:  
  • успокоение;
  • воспитание (убеждение) больного и родителей;
  • общие нефармакологические средства;
  • фармакологические средства;
  • специфические нефармакологические средства.
  Успокоение.   Семья, в которой ребенок страдает  головными болями, должна знать, что головные боли действительно существуют, они ребенком не выдуманы, но они не приводят к смерти, хотя у многих возможен раздражительный дискомфорт. При наличии мигрени и не осложненных головных болей мышечного напряжения родителям и больному необходимо объяснить, что у ребенка нет серьезных соматических или неврологических заболеваний. Ввиду того, что не существует ни одного диагностического лабораторного теста для мигрени, назначение в таких случаях дополнительного обследования не нужно, дорого и может фальсифицировать результаты. Необ­ходимо отметить, что одним из важных факторов, ослабляющих эпизоды ГБ, является консультация врача детского невропатолога, исключающего объемный процесс головного мозга. Так, отмечено, что около 50% больных имели более чем 50%-ное снижение частоты головных болей после исключения опухоли головного мозга и объяснения этого родителям и детям .   Семья должна знать, что мигрень—это длительное заболе­вание, при котором назначается не курс лечения, а оказывается помощь при особо тяжелых головных болей. Родителей надо поставить в известность, что дети могут использовать жалобы на боли для получения каких-либо послаблений. Это бывает при сверхопеке детей, страдающих мигренью. Например, при анализе резуль­татов нейропсихологического обследования группы из 20 здоровых детей, а также лиц с простой формой мигрени выраженных изменений в чертах личности в группах не выявлено, однако у больных мигренью имелись признаки подавленной агрессии и повышения тревожности в ответ на ряд внешних стимулов. Установлено также снижение кратковременной и долговременной памяти у детей с простой формой мигрени.   Общие нефармакологические средства. Они направлены на устранение триггерных механизмов. Это—ориентация главным образом на здоровый образ жизни, нормализация сна, режим тренировок и полноценная диета, распознавание стресса и развитие навыков его преодоления. Если летом яркий солнечный свет вызывает приступы мигрени, то необходимо применение темных очков. Если определенные продукты питания провоцируют приступы мигрени (соки, сыр, шоколад и др.), то показано исключение их из рациона питания. Сложнее, когда причиной головных болей могут являться физические упражнения или напряжение. В этих случаях возможно освобождение от занятий физкультурой или участия в спортивных соревнованиях. При сочетании головных болей с менструациями, предупреждение развития болей осуществляется эффективной лекарственной терапией.   Заслуживает внимания изучение применения олигоантигенной диетотерапии у детей с эпилепсией и мигренью . При этом на фоне диетотерапии среди 45 детей с эпилепсией и повторными эпизодами ГБ, приступами болей в животе или гиперкинезами отмечено полное исчезновение приступов у 25 детей, у 11 детей приступы стали наблюдаться реже. У всех детей, у которых прекратились судорожные приступы, одновременно исчезли головные боли, боли в животе и гиперкинезы. Указанные симптомы исчезли и у некоторых детей, у которых на фоне диетотерапии стали реже развиваться судорожные приступы. При назначении некоторых продуктов судорожные приступы и болей возобновлялись.   Фармакологические средства. В практической работе врач всегда должен отдавать предпочтение коррекции питания, образа жизни перед назначением лекарственных препаратов, так как фармакологическая терапия есть симптоматическая терапия. Поэтому фармакологические средства применяют только при выраженных головных болях. Врачу необходимо помнить, что лекарственные средства могут менять клиническую картину и даже приводить к ответной реакции на медикаменты.
vitamini_9-500x390
.
Существуют три метода фармакологического лечения головных болей:  
  • симптоматическая терапия простыми анальгетиками и тран­квилизаторами;
  • обрывающая терапия во время ГБ;
  • профилактическая терапия.
В качестве простых анальгетиков используют салицилаты и ацетоминофен, которых обычно достаточно при легких формах мигрени и неосложненных головных болях мышечного напряжения.   Абортивное лечение особенно эффективно при классической мигрени, когда достаточно приема в период предвестников, однако у детей использование этих средств затруднено, так как дети плохо ощущают этот период. Абортивная терапия показана при достаточно сильно выраженном желании больного и при относительно нечастых ГБ, которые, однако, резистентны к анальгетикам. При мигрени используются простые абортивные препараты—дериваты эрготамина, принимаемые перорально, суб- лингвально, ректально и внутривенно. Обычная доза для детей составляет 1—2 таблетки, максимально 4 таблетки в сутки. Оральные препараты не эффективны при наличии выраженной рвоты во время приступа. Ректальное применение не приемлемо для старших детей и подростков. В связи с этим особого внимания заслуживают ингаляции как метод введения, которому особенно легко обучаются подростки. Установлена эффективность про­филактической терапии дигидроэрготамином с программируемым высвобождением при ГБ у детей .  
Сравнительное изучение эффективности диэрготамина спофа и лисенила показало благоприятное влияние на частоту и интенсивность приступов мигрени в обоих случаях
.   Другими препаратами для абортивного лечения являются препараты изометертена. Они менее эффективны, чем препараты эрготаминового ряда, но имеют меньше противопоказаний и побочных реакций. Применяют 1—2 капсулы до приступа и 1 капсулу через 1 час после первого приема, максимум 2—4 часа. В тяжелых случаях мигрени, особенно при мигренозном статусе, возможен короткий курс преднизона (в дозе 40—60 мг). Хорошие результаты получены от лечения флунаризином (0,25 мг/кг в сутки) .   Критерием для назначения профилактической терапии явля­ется большая частота приступов и/или выраженная дезадаптация в школе, на работе или в обществе. Обычно это необходимо при наличии по крайней мере еженедельных приступов. Критерием длительности и оценки эффективности профилактической терапии является наибольшая частота ГБ и максимальный светлый промежуток. Принято считать, что сокращение частоты ГБ на 50% и удлинение вдвое светлого промежутка говорят об эффективности проводимой терапии. Применение профилактиче­ской терапии возможно несколькими способами: назначение терапии в школьное время и перерыв в летние месяцы, другие врачи предпочитают курсы в 4—6 месяцев. При этом используют фенобарбитал, мефобарбитал, фенитоин (дифенин), пропранолол, метизергит (дезерил ретард), ципрогептадин (перитол), ами- триптилин, пизотифен, 5-гидрокситриптофан и флунаризин.   Антиконвульсанты широко используются у детей и подрост­ков, при этом не выявлено преимуществ фенобарбитала над фенитоином и наоборот. Поэтому выбор препарата случайный. Побочные эффекты от фенобарбитала проявляются в виде расстройств внимания и активности, успокоения или разд­ражительности и ухудшения школьной успеваемости.  
При использовании фенитоина описаны случаи синдрома Стивена-Джонсона. При длительном приеме фенитоина возможно появление гирсутизма или гипертрофии десен.
  Пропранолол—в настоящее время наиболее распространенное профилактическое средство у подростков при всех синдромах мигрени. Противопоказанием к назначению пропранолола явля­ется наличие бронхиальной астмы и депрессивных расстройств у детей. Начальная доза у подростков составляет 20 мг с постепенным повышением до терапевтического эффекта. У младших школьников начальная доза 10 мг.   Следует обратить внимание на исследования, при которых всем больным мигренью назначали ципрогептадин, обладающий антисеротониновым, антигистаминным и антихолинэргическим действием. При легких формах мигрени отличный результат получали через 3—4 недели, при более тяжелых—в течение 3—4 месяцев. Начальная доза для него составляет 2—4 мг .   Очень эффективным препаратом является малеат метизергита, однако его можно принимать не более 3—4 месяцев с обязательным последующим перерывом в 1—2 месяца. При его применении описаны случаи ретроперитенеального фиброза. Начальная доза у подростков составляет 2 мг, принимают его в течение 3 недель во время еды. При отсутствии эффекта дозу повышают до максимальной в течение 3 недель, при отсутствии эффекта и в этом случае препарат отменяют. Малеат метизергита применяют при резистентных к лечению случаях мигрени.   При резистентных ГБ испльзуют также малеат эрговина. Его начальная доза 0,2 мг с постепенным повышением ее в течение 8 недель с двухнедельным перерывом. Эффект обычно наступает на 6-й неделе .   В целом у младших школьников профилактическая терапия мигрени осуществляется, в первую очередь, антиконвульсантами, у подростков—пропранололом. При неэффективности пропранолола у подростков можно использовать антиконвульсанты. На втором месте стоят амитриптилин и ципрогептадин (перитол). При особо резистентных ГБ используют малеаты метизергита и эрговина.     В последнее время появились работы, свидетельствующие об эффективности флунаризина в профилактике мигрени у детей . Так, в работе отмечено положительное влияние флунаризина при мигрени у детей. При этом указано, что механизм действия флунаризина на патогенез мигрени не ясен. Предполагается, что он уменьшает распространение депрессии в коре головного мозга и обладает антигипоксическим действием .     Кроме того, представляют интерес сравнительные исследо­вания эффективности профилактической терапии мигрени с помощью флунаризина и ацетилсалициловой кислоты . При этом детям с простой или классической мигренью давали в течение 3 месяцев один раз в вечерний прием 2—5 мг ацетилсалициловой кислоты или 5—10 мг флунаризина. По­лучили статистически достоверный положительный эффект, что позволяет рекомендовать ацетилсалициловую кислоту и флунаризин для профилактики мигрени у детей.  
tabletki-ot-kashlya-dlya-detei[1]
.
  Заслуживают внимания также сравнительные данные об эффективности самогипноза и пропранолола при лечении ювенильной классической мигрени . Установлено, что существует корреляция (Р = 0,45) между уменьшением частоты приступов ГБ у детей с ювенильной классической мигренью и проведением ими самогипноза. При использовании трех методов лечения (пропранолол—плацебо—самогипноз и плацебо—пропранолол— самогипноз) субъективных и объективных различий в интен­сивности ГБ у детей не отмечено.     Классические кластерные ГБ лучше всего поддаются лечению метизергитом, при его отсутствии можно использовать ципрогеп­тадин (перитол), пропранолол и преднизон. Хронические кластер­ные ГБ эффективно лечатся приемом карбоната лития с концентрацией в сыворотке от 1 до 1,5 мг/дл. Во взрослой неврологии есть указания на эффективность антогонистов кальция при сосудистых ГБ, включая и кластерные .     При ГБ мышечного напряжения обычно эффективны простые анальгетики (салицилаты и ацетаминофен). При упорстве ГБ, сочетании с синдромом затылочной невралгии возможно приме­нение мышечных релаксантов (циклобензапина, диазепама).   Интересны также исследования, показавшие большую эф­фективность фармакоиглоукалывания (путем раздражения кожи препаратом пленозолом возрастающей концентрации в тради­ционных точках перед классической акопунктурой ). Эффект от терапии получен и при классической рефлексотерапии мигрени у детей .   Имеются указания на эффективность терапии мигрени у детей при помощи пизотифена (ВС. 105 саномигрена) : получен положительный эффект от профилактической терапии мигрени у детей пизотифеном в дозировке 1,5 мг в сутки.  
Если простое фармакологическое лечение и общие нефарма­кологические средства не снимают и не уменьшают ГБ, то показано применение специфического нефамакологического ле­чения.
  Специфическое нефармакологическое лечение. Основными нефармакологическими методами специфической терапии при мигрени и ГБ мышечного напряжения являются физические методы и поведенческая терапия.   Физические методы применяются при симптоматических ГБ мышечного напряжения, особенно при пальпации спазмированных мышц шеи и состоят из местных влажных теплых аппликаций иногда в сочетании с холодными повязками на 20—30 минут после оптимального местного массажа. Местные аппликации пакетами со льдом могут облегчать кластерные ГБ и реже мигренозные. Обрывают кластерные ГБ и оксигенные ингаляции. У взрослых в отличие от подростков при хроническом болевом синдроме, включая лицевые и шейные ГБ, широко используются стимуляции транскутанного нерва. В последнее время появились указания на использование стимуляции транскутанного нерва и в практике детских невропатологов . К физическим методам относится также иммобилизация шеи жестким воротником, которая иногда помогает при затылочной невралгии. Кроме того, по мнению Ф.Х. Аминова, важным мероприятием в лечении детей с ГБ и признаками родового повреждения шейного отдела позвоночника, определяемого рентгенографически, является наложение воротника Шанца с лечеб­ным электрофорезом папаверина и эуфиллина на шейный отдел позвоночника . В последнее время в литературе описывается много новых нефармакологических методов лечения, основанных на попытках обучения больного контролю над своими физиологическими процессами, такими как мышечное напряжение и расслабление, сокращение и расслабление сосудов. Это так называемая подведенческая терапия, существующая в двух видах: биологиче­ская и небиологическая обратная связь .   Методы небиологической обратной связи включают в себя аутотренинг, прогрессирующий мышечный релаксационный тре­нинг, гипноз и индивидуальную и семейную психотерапию. Высокая эффективность прогрессирующей мышечной релаксации в профилактике мигрени и других хронических ГБ у детей подтверждена исследованиями последних лет. При этом отмечено, что эффективность данных методов у детей значительно выше, чем у взрослых . Все эти методы основаны на использовании суггестии (ауто- или гетеросуггестии).     Метод биологической обратной связи основан на искуственном посредничестве в осознании произвольного контроля над процес­сами, которые обычно протекают автономно и не контролируются сознанием. Главными методами являются: электромиографическая биологическая обратная связь и температурная биологиче­ская обратная связь . При электромиографической биологической обратной связи состояние изометрического сокра­щения лобной мышцы указывает больному, как попытаться "успокоить" электромиограмму. При температурной биологичес­кой обратной связи повышение температуры в руке подкрепляет желание больного расслабить сосуды, так как существует реципрокная связь между тонусом сосудов руки и экстракраниаль­ными сосудами.     Представляют интерес попытки использования электромио­графической биологической обратной связи и тренировки реакции релаксации . Полученные данные, свидетельствующие об эффективности обоих методов. Достигнутое уменьшение ГБ под влиянием лечения сохранилось и через год после его окончания.     По имеющимся данным  поведенческая терапия дает высокую вероятность улучшения состояния у детей и подростков с повторяющимся ГБ. Однако больные с сильными ГБ не восприимчивы к формальной психотерапии и не поддаются традиционным психотерапевтическим методам.     При лечении симптоматических ГБ показано выявление причины и ее устранение. Особое место занимает терапия ГБ при измененном артериальном давлении, представляющая собой комплексное лечение, включающее следующие меры:  

устранение гипоксии (тканевая гипоксия означает мета­болическую готовность к реализации прессорных эффектов уже при I стадии первичной артериальной гипертензии, что создает основу для ГБ. Поэтому мерой первой помощи является аэрация, изменение окружающей микросферы эффективным провет­риванием) ;

эффективный сон (на ранней стадии гипертонической болезни больные засыпают в 4 раза медленнее, но с активизацией наи­более глубокой IV стадии сна. Это, по-видимому, связано с пара­доксальным усилением синхронизирующих влияний во время сна. А если учесть невротизацию личности, с которой больной "вступает" в гипертоническую болезнь при склонности к частой ГБ, то организация достаточно эффективного сна является ведущей лечебной и профилактической мерой. Налаживание есте­ственного сна является основой для преодоления сосудистых ГБ); исключение гипокинезии и спортивных нагрузок; рефлекторные воздействия (иглорефлексотерапия, сегмен­тарный и точечный массаж);

седативные меры (психотерапия, физио- и бальнеотерапия с седативным эффектом);

 

фитотерапия (для детей и подростков с частой сосудистой ГБ при измененном артериальном давлении предпочтительнее сосудорегулирующие лекарства из растений типа валерианы, пустырника, мяты, зверобоя и других, а также их сочетание);

   

использование транквилизаторов (эллениума, диазепама, се­дуксена, валиума, реланиума, тазепама, нитрозепама, радедорма);

гипотензивная терапия (у детей и подростков с измененным артериальным давлением прослеживается неоднозначная реакция на медикаменты. Большинство больных реагируют на бета-бло- каторы адекватно. Однако всегда наблюдается группа лиц резистентных (15%) или имеющих повышенную чувствитель­ность к препарату (30%). У детей с повышенной чувствительно­стью к препарату и развиваются побочные реакции, либо значительные колебания артериального давления. Эта динамика нежелательна, так как еще более усугубляет нарушение самочувствия и, в свою очередь, способствует появлению ГБ (чаще при использовании обзидана—11%, чем виксена—7%). За­служивает внимания введение гипотензивных препаратов в виде аэрозоля обзидана, что позволяет минимизировать дозу и получать эффект при 10 и даже 5 мг препарата);

 

спазмолитическая терапия (включает назначение стугерона по 1/2 таблетки 1, 2, 3 раза в день; квинтона по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1—2 месяцев; трентала, компламина и других препаратов).

    При артериальной гипотонии достаточно широки возмож­ности физиотерапии (веерный и циркулярный душ, хлоридные ванны, кислородные коктейли, электрофорез воротниковой зоны с кальцием, кофеином, мезатоном, электросон, массаж). Традиционны фитостимулирующие воздействия с учетом и местной флоры (настойки корня левзеи, заманихи, оралии, китайского лимонника, элеутерококка, женьшеня). Иногда используют пантокрин   Таким образом, головные боли—это типичный хронический повторяющийся симптом у детей и подростков. В подростковом периоде наиболее часты простая мигрень, осложненная мигрень и варианты мигрени. Частота ГБ мышечного напряжения значительно возрастает у подростков, хотя и мигрень также более часто встречается в этой возрастной группе в сравнении с ранним школьным возрастом.   Диагностика ГБ преимущественно основана на клинической картине заболевания, хотя при наличии симптомов и синдромов внутричерепной гипертензии, указаний на очаговые поражения центральной нервной системы в анамнезе или на наличие очаговой симптоматики при осмотре, симптомов и синдромов субарах- ноидального кровоизлияния и осложненных форм мигрени требуются дополнительные исследования. Наиболее важными скрининг- диагностическими тестами в этих случаях служат компьютерная томография мозга с контрастированием и цереб­ральная ангиография вместе с ее модификацией 018А особенно при определении необходимости нейрохирургического вмешатель­ства.     Наиболее эффективным методом фармакологического лечения детей и подростков с мигренью является профилактическое лечение. Детям чаще всего назначают антиконвульсанты фено­барбитал и фенитоин  Подросткам рекомендуют проп­ранолол, амитриптилин и ципрогептадин.     При ГБ мышечного напряжения обычно достаточно простых анальгетиков, однако в случаях длительно продолжающихся ГБ напряжения фармакологическое лечение—только часть в общей комплексной терапии, включающей нефармакологические методы лечения, такие как расслабляющий тренинг и методы биологиче­ской обратной связи, еще не нашедшие достаточного применения в терапевтической практике.

Комментарии:

Добавить комментарий