Головные боли у детей и подростков

1-12[1] Головные боли (ГБ)—один из наиболее частых симптомов в клинической практике у детей. Широкий диапазон состояний, сопровождающихся ГБ, многообразие их клинических проявлений показывают актуальность проблемы ГБ и требуют самого активного внимания как исследователей, так и врачей-практиков   Долгое время считалось, что ГБ у детей встречаются редко, во всяком случае гораздо реже, чем у взрослых. Это связано, в первую очередь, со сложностью определения наличия ГБ, особенно у маленьких детей, в силу неопределенности их субъективных ощущений. При изучении распространенности ГБ у детей часто ссылаются на исследования В.5. ВП1е , по данным которого 40% детей в возрасте 7 лет имели эпизодические ГБ, в 15 лет— 75%. При этом мигренозные ГБ составляли 4% и немигренозные сосудистые и ГБ напряжения описывались в 54% случаев. Увеличение частоты ГБ с возрастом подтверждено исследованиями. Кроме того, обнаружены половые раз­личия в выраженности ГБ у старших детей (10-15 лет): девочки страдали ГБ чаще, чем мальчики. Половой разницы в возрасте 7 лет не обнаружено.     4923_slider[1]По данным более поздних исследований  распространен­ность ГБ среди детей и подростков такая.же (20—75%), из них мигренозные ГБ составляют 23,5%. По данным, приведенным в работе , больные с ГБ составили около 3% от общего числа госпитализированных, при этом у мальчиков ГБ выявлялись чаще в возрасте 9—11 лет, у девочек в 7 и 10—12 лет. Подтверждены также половые различия в частоте встречаемости ГБ: у девочек они встречались в 18% случаев, тогда как у мальчиков в 6%. Кроме того, у девочек ГБ были интенсивнее. Высокая частота ГБ выявлена исследованиями , которые отмечали наличие еженедельных ГБ у 17% детей, и только у 12% ГБ отсутствовали в течение года. При этом девочки имели больше проблем по всем параметрам, чем мальчики. . Половая дифференциация начиналась с 12 лет и могла быть связана у девочек с началом менструаций. Данный феномен, ранее описанный в литературе, не нашел подтверждения в этих исследованиях; менархе возникло на фоне ГБ. Важно отметить исследования, показавшие несомненно большую частоту встреча­емости мигрени и немигренозных ГБ в школьные годы .    

Этиология и патогенез Головных Болей

Боль в области головы воспринимается группой болевых рецепторов. Внутричерепные болевые рецепторы расположены в твердой мозговой оболочке на основании черепа, синусах твердой мозговой оболочки, крупных артериях мозга, на его основании и конвекситальной поверхности, менингеальных артериях, дуплика- туре твердой мозговой оболочки в области серпа мозга и намета мозжечка. Также реагируют болью внутрикранеально располо­женные чувствительные нервы (V, VII, IX, X) и первые три шейных корешка. При этом не реагируют болью твердая мозговая оболочка на конвекситальной поверхности, большинство отделов мягкой и паутинной мозговых оболочек, эпендима хориоидальных сплетений, остальные кровеносные сосуды и черепные нервы, большинство участков паренхимы мозга. Экстракраниальное расположение болевых рецепторов сосредоточено в коже, подкож­ных тканях, мышцах, сухожилиях, апоневрозах, артериях, зубах, полости рта и носа, мышцах носа и среднего уха , нервах и ганглиях. Не реагируют болью поверхностные вены, кости черепа и диплоэ. По данным Р. Боконжича среди 1200 детей ГБ имели место у 7,5%. Из них мигрень была у 11% детей, зубная и отогенная ГБ у 31%, немигренозные сосудистые ГБ у 14%, ГБ напряжения у 29%, у 15% детей ГБ имели другую этиологию (опухоли, мальформации и т. д.)   выявил наличие ГБ у 46,6% обследованных детей. При этом вторичные ГБ (синусит, зрительный дефицит и др.) обнаружены у 6,3% детей, гемикрания у 8,3%, ГБ, связанные с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом, у 21,2%, психосоматические у 10,6%. Исследованиями подтверждена связь ГБ со стрессом .     Выявлено также увеличение частоты ГБ в отдаленном периоде у детей, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, в сравнении с группой контроля аналогичного возраста (29% страдали ГБ, из них 6,5% имели мигренозную природу) . Установлена связь между диетой больных и приступами мигрени, которые возникали после употребления в пищу шоколада (у 19% больных), сыра (18,2%), цитрусовых (11%), кофе (7%), сви­нины и молочных продуктов (около 3%). Редко отмечались приступы при употреблении яиц (2%). Предполагается, что основную роль играют ингибиторы МАО, содержащиеся в этих продуктах, которые приводят к внутричерепной гипертензии, в свою очередь, провоцирующей приступы ГБ . Исследо­ваниями подтверждена роль вазоактивных аминов у детей, страдающих мигренью . Отмечено значительное превали­рование факторов риска мигрени в группе детей с ГБ в сравнении с детьми, не страдающими ГБ. Этими факторами являются: повторные боли в животе, утренняя тошнота, периодическая рвота, гиперактивность, головокружение, нарушение сна (у мальчиков), боли в конечностях (у девочек) . Установлено, что провоцирующими факторами мигрени являются: стресс, стадия разрядки после эмоционального напряжения, изменение погоды, период менструации и овуляции, недосыпание или избыточный сон, физические перегрузки, некоторые продукты, алкоголь, курение, большие перерывы в приеме пищи, запоры, некоторые лекарственные препараты (средства, расширяющие сосуды, эрготамин, анальгетики), сильный свет, телевизионное изображение, шум, неприятные запахи, факторы, вызывающие вестибулярную дисфункцию (езда на автомобиле, поезде, полет на самолете, морское путешествие), сопутствующие болезни с болевым синдромом.     При этом реакция на такого рода факторы, как правило, бывает запоздалой и возникает в течении 15—20 часов, что, по всей видимости, зависит от приведения в действие патофизи­ологических механизмов . Кроме того, выявлено значитель­ное родство между частотой и интенсивностью ГБ и функциональными нарушениями жевательной системы. Возможно развитие ГБ после спинно-мозговой пункции у детей .     Имеются указания на доброкачественность младенческих форм ГБ (в 82% случаев излечение и улучшение), а также на возникновение с возрастом спонтанных ремиссий, при этом прогноз лучше у больных с коротким анамнезом и ухудшается при наличии сопутствующих расстройств (нарушения сна, ожирения, язвенного колита, энуреза, аллергических реак­ций) . Считается возможным на основании психологичес­кого обследования выделение двух групп ГБ: эссенциальных и как результат психосоматических расстройств.       243213_default[1]   Согласно теории при приступе мигрени возникают две фазы спазма внутричерепных артерий: продромальная и последу­ющая фаза уменьшения спазма, после чего наступает вазодилятация внечерепных артерий. Не все специалисты согласны с этой теорией. Так, установлено, что во время приступа ГБ происходит выделение эндогенных веществ (серотонина, гистамина, простаг- ландинов, пептидов из группы элендозина, брадикинина). Они вызывают вазодилятацию и периваскулярный отек, а возможно, приводят также к стимуляции альгогенных структур. Выдвигалась также периферическая теория возникновения ГБ: выделение веществ, вызывающих вазодилятацию артетиол и ваконстрикцию артериол с нарушением микроциркуляции. В основе выделения вещества предполагалось возникновение агрегаций тромбоцитов.   В 70-х годах XX века была выдвинута гипотеза о ноци- цептивной стимуляции, которая возникает в результате выде­ления антисеротониновых веществ и играет важную роль в развитии ГБ. В дальнейшем предлагались трегиминально-васку- лярная теория ГБ, гипоксическая теория, а при использовании радиоизотопных методов выявлена гиперфузия отдельных зон головного мозга при мигрени . На основании неврологического исследования, в ходе которого анализировали 5 фаз приступов мигрени и 8 групп провоцирующих факторов, с учетом данных о мозговом кровотоке и данных ЭЭГ, полученных во время приступа мигрени, подтверждена исходная роль коры головного мозга и гипоталамуса для атаки ГБ . Шток В.Н. выделяет 5 патогенетических механизмов ГБ :   сосудистый (спазм артерий, дилатация артерий, недостаточ­ность тонуса вен, гемореологические нарушения с замедлением кровотока, избыточным внутричерепным кровенаполнением и гипоксией);   мышечный (активация передачи импульса в нервно-мышеч­ном синапсе—генерализованные нейрогуморальные сдвиги, акти­вация мышечного напряжения по сегментарному механизму— раздражающее действие местных факторов);   ликвородинамический (повышение и понижение внутричереп­ного давления, дислокация интракраниальных структур на фоне нормального внутричерпного давления);   невралгический (раздражение нерва эндоневральным пато­логическим процессом, экстраневральным процессом, генерация очагов патологической активности в антиноцицептивной системе);   смешанный (комбинированное действие сосудистого, мышеч­ного, ликвородинамического, невралгического механизмов и психалгии—одновременное или последовательное включение фак­торов). Отдельно представлена психалгия (центральная ГБ)— отсутствие четырех первых механизмов, дисфункция центральной антиноцицептивной системы при нарушении обмена моноаминов и эндогенных опиатов в ЦНС.   Особую группу составляют факторы, способствующие появ­лению ГБ при измененном артериальном давлении (АД). Повы­шенная чувствительность структур мозга к гипоксии является одним из ведущих факторов, влияющих на АД. Гипоксия, перенесенная в перинатальном периоде либо в последующие годы, независимо от причин ее вызвавших в большой мере определяет реактогенность церебральных сосудов с возникновением вазомо­торных ГБ и провокаций гипертонических кризов. Повышенная чувствительность к гипоксии у детей с артериальной гипертензией и ГБ выявляется в душном помещении при дополнительных нагрузках. Цепная реакция нарушения кислородного гомеостаза начинается при изменении привычных для организма условий: соотношения температуры, влажности, ионного и электрического состояния окружающего воздуха атмосферного давления, газового равновесия и др.   Ощущение "духоты" связано не только с гипоксией, но и с перегреванием, когда у определенных лиц с низким порогом чувствительности к относительному снижению парциального давления кислорода и повышению температуры окружающей среды происходит расширение церебральных сосудов. Очевидно, этот статус мозговых сосудов целесообразен на короткий период, ибо вслед за ним усиливается проницаемость сосудистых мембран с затруднением венозного оттока, о чем сигнализирует ГБ.   Умеренный темп изменений состояний погоды сопровождается менее сложными субъективными расстройствами, хотя ГБ (87%) и головокружения (42%) отмечаются часто. При резких коле­баниях погодных факторов метеотропные реакции более сложные с присоединением органной (кардиальной) симптоматики, а вазомоторная ГБ возникает почти у всех (98%). При современной частой миграции на большие расстояния и быстром перемещении самолетом из одного климатического пояса в другой происходит ломка биоритмов и сложившегося стереотипа, что также провоцирует ГБ.   Значительное влияние на АД и ГБ оказывает гипокинезия, распространенная среди 50—75% детей и подростков. Например, необходимость по роду деятельности сохранять одну позу нередко приводит к так называемой позиционной гиподинамии. Как показали наблюдения за состоянием учениц 9—10 классов при обучении профессии швеи-мотористки (1 раз в неделю в течение 6 часов), у 60% школьниц появлялись ГБ при общем утомлении мышц спины и шеи. Примечательно, что уже 5-минутная физкультурная пауза улучшала самочувствие у 70—90% учащихся.   Особое значение имеет взаимосвязь сосудистой ГБ с приемом некоторых медикаментов. Так, у части пациентов при приеме амидопирина изменение АД выявляет существенные его откло­нения, что преимущественно связано с индивидуальными особен­ностями реагирования систем, участвующих в регуляции АД.   Головные боли возникают при приеме медикаментов самой различной направленности (кортикостероидов, антибиотиков и др.). Не представляют в этом отношении исключения седативные и нейролептические препараты. Обращает на себя внимание, что сосудистая ГБ возникала наиболее часто при полипрогмазии (одновременном назначении многих препаратов) без учета прежних отрицательных реакций больного на сочетание медика­ментов. Следует отметить появление ГБ и на гипотензивные средства (дибазол, препараты раувольфии). Необходимо иметь в виду и психосоматический эффект препарата, поскольку даже на плацебо(!) возможно появление ГБ (в 15—25%) и головокру­жения (в 50%) .

Related Post


Комментарии:

Добавить комментарий